Idea Prisma 82 Soc. Coop. - CENTRO TRANGRAM

Scheda di Accesso al Servizio

Mod. SAS – rev. 4 del 18.03.21

Richiedente

Luogo e data di nascita

Residente a

Via/Piazza

N. civico

CAP

Tel fisso

Cell 1

Cell 2

Mail

In qualità di

Persona interessata

Genitore

Amministratore di sostegno

Tutore legale

Richiesta di inserimento in lista d’attesa

Chiede di essere inserito/a ovvero di inserire il/la proprio/a nella lista d’attesa per i servizi riabilitativi.

Figlio/a

Amministrato/a

Tutelato/a

Informazioni relative alla persona per cui si chiede inserimento in Lista d’attesa

Cognome

Nome

Sesso

* Provincia di nascita: Per l'estero inserire 'Paese estero' e su 'comune di nascita ' la nazione

* Comune di nascita:

Data di Nascita

📅

Codice fiscale

Residente a

Municipio

Via/Piazza

N. civico

CAP

ASL

Frequenta la scuola?

Scuola frequentata (grado e nome) + anno

Sostegno

Data prima diagnosi

📅

Formulata presso

Ultima valutazione clinica in data

📅

Prescrizione attestante la diagnosi in data

📅

Invalidità

Indennità di frequenza

Legge 104/92 art. 3

Ha effettuato o effettua trattamenti riabilitativi Se “SI”, specifica qui sotto (ASL/accreditata/privato + date).

Dettagli trattamenti

Genitori

Altre informazioni

Allega i seguenti documenti

Attenzione per inviare la richiesta è necessario inserire i documenti obbligatori

Documento	File	Obbl.
Documento d’identità del richiedente		(*)
Tessera sanitaria del richiedente		-
Documento d’identità della persona interessata		(*)
Tessera sanitaria della persona interessata		(*)
Prescrizione (non anteriore a un anno) con attestazione della diagnosi	Prescrizione obbligatoria.	(*)
Valutazione clinica		-
Verbale invalidità e/o 104 (se in possesso)		-
Documentazione sanitaria aggiuntiva		-

Documenti già caricati

NB: pur essendo obbligatori solo i documenti contrassegnati con l’asterisco, tutti gli elementi valutativi (anche la documentazione sanitaria non obbligatoria) migliorano la possibilità del corretto inserimento della domanda.

Dichiarazioni sull’identità di chi presta il consenso

In caso il consenso sia prestato dall’interessato maggiorenne:

Nome e cognome

Codice fiscale

In caso il consenso sia prestato dagli esercenti la potestà genitoriale del minore ( inserire i dati identificativi di ambedue i genitori)

Nome e cognome del minore

Nome e cognome (genitore 1)

Codice fiscale (genitore 1)

Nome e cognome (genitore 2)

Codice fiscale (genitore 2)

Il consenso per il minore, in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile, si intende sempre espresso da entrambi i genitori.

In caso il consenso sia prestato dal tutore legale o dall’Amministratore di sostegno

Nome e cognome del tutelato

Nome e cognome

Codice fiscale

Ruolo

Tutore legale

Amministratore di sostegno

Presa visione dell’ INFORMAZIONI E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E PARTICOLARI PER I RICHIEDENTI INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA CENTRO TANGRAM

Richiedente

Richiesta di inserimento in lista d’attesa

Tipologia di regime richiesto

Informazioni relative alla persona per cui si chiede inserimento in Lista d’attesa

Allega i seguenti documenti

Documenti già caricati

Dichiarazioni sull’identità di chi presta il consenso

In caso il consenso sia prestato dall’interessato maggiorenne:

In caso il consenso sia prestato dagli esercenti la potestà genitoriale del minore ( inserire i dati identificativi di ambedue i genitori)

In caso il consenso sia prestato dal tutore legale o dall’Amministratore di sostegno